Monday, June 9, 2014

Instrumen Identifikasi & Asesmen AGM

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK
(Diisi oleh Orang tua)

Petunjuk :
Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada guru kelas tempat anak Bapak/Ibu bersekolah.
A.  Identitas Anak :
1.              Nama                                                         : ..............................................
2.              Tempat dan tanggal lahir/umur                  : ..............................................
3.              Jenis kelamin                                             : ..............................................
4.              Agama                                                       : ..............................................
5.              Status anak                                                            : ..............................................
6.              Anak ke dari jumlah saudara                     : .......................................
7.              Nama sekolah                                            : ..............................................
8.              Kelas                                                         : ..............................................
9.              Alamat                                                       : ..............................................

B.         Riwayat Kelahiran :
1.      Perkembangan masa kehamilan                     : ..............................................
2.      Penyakit pada masa kehamilan                                  : ..............................................
3.      Usia kandungan                                             : ..............................................
4.      Riwayat proses kelahiran                               : ..............................................
5.      Tempat kelahiran                                           : ..............................................
6.      Penolong proses kelahiran                             : ..............................................
7.      Gangguan pada saat bayi lahir                                   : ..............................................
8.      Berat bayi                                                      : ..............................................
9.      Panjang bayi                                                  : ..............................................
10.  Tanda-tanda kelainan pada bayi                    : ..............................................

C.   Perkebangan Masa Balita :
1.          Menetek ibunya hingga umur                      : ...................................................
2.          Minum susu kaleng hingga umur                 : ...................................................
3.          Imunisasi (lengkap/tidak)                             : ..................................................
4.          Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk                        : ..............................................
5.          Kualitas makanan                                        : ..................................................
6.          Kuantitas makan                                          :  ..................................................
7.          Kesulitan makan (ya/tidak)                          : ..................................................

D.  Perkembangan Fisik :
1.          Dapat berdiri pada umur                               : ....................................................
2.          Dapat berjalan pada umur                             : ....................................................
3.          Naik sepeda roda tiga pada umur                             : ...................................................
4.          Naik sepeda roda dua pada umur                 : ....................................................
5.          Bicara dengan kalimat lengkap                     : ....................................................
6.          Kesulitan gerakan yang dialami                    : ....................................................
7.          Status Gizi Balita (baik/kurang)                    : ....................................................
8.          Riwayat kesehatan (baik/kurang)                  : ....................................................
9.          Penggunaan tangan dominan                        : …………………………………
E.  Perkembangan Bahasa :
1.      Meraba/berceloteh pada umur                         : .................................................
2.      Mengucapkan satu suku kata yang bermakna kalimat (mis.Pa berarti bapak) pada umur                                                      : ....................................
3.                  Berbicara dengan satu kata bermakna pada umur                        : ..........................
4.      Berbicara dengan kalimat lengkap sederhana pada umur       : …………….
F.  Perkembangan Sosial :
5.              Hubungan dengan saudara                         : ...................................................
6.              Hubungan dengan teman                            : ....................................................
7.              Hubungan dengan orangtua                        : ....................................................
8.              Hobi                                                            : ....................................................
9.              Minat khusus                                               : ...................................................

F.  Perkembangan Pendidikan :
1.              Masuk TK umur                                          : ....................................................
2.              Lama Pendidikan di TK                             : ....................................................
3.              Kesulitan selama di TK                               : ...................................................
4.              Masuk SD umur                                          : ....................................................
5.              Kesulitan selama di SD                               : ....................................................
6.              Pernak tidak naik kelas                               : ....................................................
7.              Pelayanan khusus yang pernah diterima anak: ...................................
8.              Prestasi belajar yang dicapai                       : ....................................................
9.              Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit       : .........................................
10.          Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi : ....................................
11.          Keterangan lain yang dianggap perlu         : ................................................
                                                                    Diisi Tanggal,…………………
           Orang tua,

                                                                  ( …………………………….. )



DATA ORANG TUA/WALI SISWA
(Diisi orang tua/wali siswa)
1. Nama           : ............................................
2. SD/MI         : ...........................................
3. Kelas           :............................................

A.Identitas Orang tua/wali
    Ayah :
1.   Nama Ayah                         : ...............................................................................
2.   Umur                                   : ...............................................................................
3.   Agama                                 :  ...............................................................................
4.   Status ayah                          : ................................................................................
5.   Pendidikan Tertinggi          : ................................................................................
6.   Pekerjaan Pokok                 : ................................................................................
7.   Alamat tinggal                    : ................................................................................
Ibu :
1.   Nama Ibu                            : ...............................................................................
2.   Umur                                   : ................................................................................
3.   Agama                                 :  ...............................................................................
4.   Status Ibu                            : ...............................................................................
5.   Pendidikan Tertinggi          : ...............................................................................
6.   Pekerjaan Pokok                 :  ...............................................................................
7.   Alamat tinggal                    :  ...............................................................................



Wali :
1.  Nama                                   : …………………………………………………….
2.  Umur                                   : ………………………...………………………….
3.  Agama                                 : …………………………………………………….
4.  Status perkawinan               : ..........…………………………………………….
5.  Pend. Tertinggi                   : ………………...………………………………….
6.  Pekerjaan                             : …………………………………………………….
7.  Alamat                                : …………………………………………………….
8.  Hubungan Keluarga            : …………………………………………………….

B. Hubungan Orang tua – anak
1.      Kedua orang tua satu rumah                     : ...........................................................
2.      Anak satu rumah dengan kedua orang tua : .............................................
3.      Anak diasuh oleh salah satu orang tua      : ..................................................
Anak diasuh wali/saudara                               : .................................................

C. Sosial Ekonomi Orangtua
1.      Jabatan formal ayah di kantor (jika ada)               : ................................................
2.      Jabatan formal ibu di kantor (jika ada)                 : ...............................................
3.      Jabatan informal ayah di luar kantor (jika ada)     : .....................................
4.      Jabatan informal ibu di luar kantor (jika ada)       : ..............................................
5.      Rata-rata penghasilan (kedua orangtua) perbulan : .......................................

D.Tanggungan dan Tanggapan Keluarga
1.      Jumlah anak                                   : ............................................................................
2.      Anak yang ke                                : ..........................................................................
3.      Persepsi orang tua terhadap anak.                                     : .................................
4.      Kesulitan orang tua terhadap anak.                                   : .................................
5.      Harapan orang tua terhadap pendidikan anak .                : .................................
6.      Bantuan yang diharapkan orang tua untuk anak.             : ................................

Diisi tanggal :……………….
Orang tua/wali Murid


( ………………….……… )











Instrumen Asesmen Kemampuan gerak dasar
Nama anak      :__________________________       Usia     :__________________
Tanggal           :__________________________       Asesor :__________________
No.
Aspek yang diamati
Mampu
Tidak
Keterangan
1.
Gerakan dari terlentang ke miring



2.
Gerakan dari miring ke terlentang



3.
Gerakan berguling



4.
Gerakan merangkak



5.
Gerakan duduk ke berdiri



6.
Gerakan berjalan



7.
Gerakan berlari




Instrumen Asesmen Kemampuan Koordinasi dan Keseimbangan
Nama anak      :__________________________       Usia     :__________________
Tanggal           :__________________________       Asesor :__________________
No.
Aspek yang diamati
Mampu
Tidak
Keteragan
1.
Gerakan koordinasi motorik kasar



2.
Gerakan koordinasi motorik halus



3.
Gerakan koordinasi mata dan anggota tubuh



4.
Keseimbangan duduk



5.
Keseimbangan berdiri



6.
Keseimbangan berjalan







Instrumen Asesmen Kegiatan Keseharian Anak
Nama anak      :__________________________       Usia     :__________________
Tanggal           :__________________________       Asesor :__________________
No.
Aspek yang diamati
Mampu
Keterangan
Ya
Tidak
1.
Perawatan diri
1.    Menyisir rambut
2.    Menggosok gigi
3.    Menggunting kuku
4.    Mandi sendiri
5.    Menghidupkan/mematikan kran
6.    Pergi kekamar kecil/WC
7.    Buang air kecil sendiri
8.    Buang air besar sendiri



2.
Kegiatan makan dan minum
1.    Mengambil makanan kepiring
2.    Makan pakai sendok
3.    Menyuap nasi atau makanan
4.    Minum dari gelas
5.    Makan/minum menggunakan tangan kanan
6.    Minum menggunakan sedotan



3.
Kegiatan berpakaian
1.    Memakai pakaian
2.    Melepas pakaian
3.    Memakai celana
4.    Melepas celana
5.    Memakai sandal/sepatu
6.    Memakai sepatu
7.    Mengikat tali sepatu



4.
Berhias
1.    Merapikan rambut dengan sisir dan memakai minyak rambut
2.    Memakai bedak
3.    Memakai aksesoris



5.
Keselamatan diri
1.    Menggunting kuku
2.    Mengupas buah
3.    Menyalakan kompor
4.    Mematikan kompor
5.    Menghidupkan TV
6.    Mematikan TV
7.    Menghidari bahaya benda tajam atau runcing
8.    Menghindari bahaya api dan listrik
9.    Menghindari bahaya lalulintas
10.             Menghindari bahaya binatang